A seguradora concluiu que a doença atual, doença hepática crônica, estava relacionada à cirurgia anterior. Esta negação da alegação é justificada? O que os segurados devem fazer a seguir?

—Nome omitido mediante solicitação.

De acordo com a definição do IRDAI, uma condição pré-existente é aquela que foi diagnosticada ou tratada 48 meses antes do início da apólice. A cirurgia realizada há 15 anos não pode ser classificada como uma condição pré-existente atual sem sintomas ou tratamento contínuos. Isto é especialmente verdadeiro se as veias varicosas e a doença hepática crônica não estiverem clinicamente relacionadas.

Pedido de explicação completa

Neste caso, a decisão da seguradora parece ser médica e logicamente injustificada. Solicite uma carta detalhada de negação de sinistro à sua seguradora solicitando disposições específicas da apólice e fundamentação médica, bem como as evidências e correlações médicas usadas para vincular cirurgias anteriores à sua doença atual. Em seguida, envie sua reclamação por escrito à equipe interna de reclamações da sua seguradora (espere uma resposta dentro de 15 dias).

Se você não estiver satisfeito, registre uma reclamação na plataforma Bima Bharosa da IRDAI para revisão regulatória formal. Se o problema não for resolvido, encaminhe o assunto para o Provedor de Seguros. Como último recurso, dirija-se ao tribunal do consumidor por serviço defeituoso ou rejeição injusta de reclamação.

Estes casos destacam a necessidade de as seguradoras interpretarem as provisões para doenças pré-existentes com base em evidências médicas e na justiça, em vez de suposições mecânicas. O seguro saúde existe para proteger sua família em tempos de crise. Não existe para puni-lo por uma história irrelevante de décadas atrás.

(Shilpa Arora é cofundadora e COO da Insurance Samadhan.)