As companhias de seguros decidem o que é a medicina “moderna”. Veja como isso afeta você:

Em 2019, a Autoridade Reguladora e de Desenvolvimento de Seguros da Índia (Irdai) tornou obrigatória para as seguradoras a cobertura de 12 tratamentos modernos. Mas as seguradoras conseguiram estabelecer os seus próprios sublimites, o que actualmente deixa muitos pacientes sem seguro.

À medida que aumenta a consciencialização, os segurados descobrem que os seus produtos de seguros oferecem uma cobertura inadequada. Quando você tenta migrar ou migrar para um plano melhor, muitas vezes você se depara com uma barreira de rejeições e explicações vagas.

Vejamos o caso de Jeram Damani, 62, que tem uma apólice familiar com a esposa desde 2015. Eles entraram com apenas uma reclamação de câncer de mama em 2019 e permanecem saudáveis ​​​​desde então.

“Quando descobri que meu seguro tinha um sublimite para tratamentos modernos, decidi transferir para outro plano da mesma seguradora.

A realocação ou movimentação é direito do segurado, mas está sujeita aos critérios de subscrição da seguradora. E para pessoas com doenças graves como o cancro, mudar de planos é muitas vezes quase impossível.

“Avaliamos os produtos, benefícios, período de espera, etc. que o cliente deseja migrar dos produtos atuais e novos e fazemos a avaliação de acordo”, disse Bhabhtosh Mishra, Diretor e COO da Niva Bupa Health Insurance.

Embora o processo de mobilidade seja o mesmo, cada seguradora possui diretrizes de subscrição diferentes.

“Não pode haver uma abordagem comum, pois é baseada nas decisões e filosofia de subscrição de cada seguradora. A portabilidade nos seguros de saúde garante a continuidade dos benefícios em termos de bónus acumulados, condições pré-existentes e exclusões, pelo que todas as seguradoras subscrevem casos individuais tendo em mente a possibilidade de sinistros imediatos após a transferência.” disse Parthanil Ghosh, Diretor Geral da HDFC ERGO.

Perfis de risco não são aceitos de maneira uniforme

Apesar dos riscos, as seguradoras tratam casos semelhantes de forma diferente.

Devang Saini, de Muzaffarnagar, disse que seu pai, que foi diagnosticado com câncer de pulmão oito meses depois de fazer um seguro em 2021, conseguiu mudar para uma apólice melhor da mesma seguradora.

“Tivemos problemas em resolver os nossos pedidos de imunoterapia ao abrigo da nova política. Tínhamos sempre de contactar o ombudsman para sermos reembolsados, mas eventualmente conseguimos o dinheiro. Se o meu pai tivesse continuado com o seu plano anterior, não teríamos conseguido recuperar muito”, disse Saini.

Mitesh Dave, um consultor independente, disse ter visto várias dessas discrepâncias.

“Conheço alguém que mudou para um plano diferente aos 68 anos em 2025, apesar de vários pedidos de indemnização por cancro por prémios mais baixos. Num outro caso, uma pessoa que fez uma cirurgia cardíaca conseguiu mudar para um plano diferente apesar de ter um IMC de 38 ou 39. A migração ou mobilidade é prerrogativa da seguradora, mas deve haver alguma transparência na forma como as ofertas são aceites ou rejeitadas”, disse ele.

sublimites prejudiciais

Considere isto: você $$Você tem seguro saúde de 10 lakh, mas sua apólice restringe a cirurgia robótica. $$100.000. Mesmo que a conta do hospital seja total $$Se for 7 milhões de won, a seguradora irá reembolsá-lo. $$100.000.

“As contas do hospital terão itens separados, como medicamentos, cirurgias, etc. O ideal é que o sublimite se aplique apenas à parte da cirurgia, mas a seguradora o aplicará ao custo total”, disse Dave.

Os planos mais abrangentes agora cobrem tratamentos modernos até o valor total da cobertura, mas os planos mais antigos ou orçamentários ainda têm limites mais baixos. Algumas seguradoras oferecem passageiros opcionais por uma taxa adicional para aumentar sua cobertura.

“Nosso plano acessível, RISE, tem sublimites para tratamentos modernos, mas oferece passageiros adicionais para estender a cobertura até o valor máximo segurado”, disse Mishra.

No entanto, esses pilotos não estão universalmente disponíveis.

“As pessoas com seguro podem ter menos cobertura, pois podem ter o embarque negado com base no seu histórico de saúde e podem não estar disponíveis no seguro de saúde de grupo fornecido pelo seu empregador ou banco”, disse Dave.

Os sublimites não são divulgados de forma visível. “Essas limitações aparecem apenas na linguagem detalhada da apólice, que a maioria dos segurados não lê. Esses limites devem ser claramente mencionados antecipadamente nas fichas de informações do cliente”, diz Dave.

Saini experimentou isso em primeira mão. Ele apresentou pedido de internação. $$3,93 lakh para seu pai, incluindo todos os documentos médicos. A seguradora processou brevemente a reclamação devido a “exceder os limites de imunoterapia”.

“A formulação da política afirmava que não havia sublimites. Havia também um benefício de reintegração ilimitado. Tive de contactar o Provedor de Justiça para resolver a questão”, disse ele.

Se a sua reclamação estiver sujeita a uma investigação mais aprofundada

Outro obstáculo é demonstrar a necessidade médica de tratamentos modernos.

“Em muitos casos, a cirurgia robótica está sendo proposta como uma alternativa à cirurgia laparoscópica, o que aumentará a inflação médica e, subsequentemente, pressionará os segurados”, disse Ghosh.

Um exemplo recente compartilhado por Shrehith Karkera, cofundador da Ditto Insurance, destaca essa questão.

Uma mulher de 47 anos com 90% de artérias bloqueadas foi recomendada a cirurgia cardíaca minimamente invasiva (MICS) em vez da revascularização miocárdica tradicional. Quando o hospital solicita aprovação prévia $$90 milhões de won, recém aprovados pela seguradora. $$99.000 – limite tarifário de cotação.

“Expandimos o caso com justificativas médicas detalhadas, resultados de angiografia e evidências de que o MICS não foi excluído. A seguradora finalmente aprovou o seguinte: $$São US$ 7 milhões após descontos”, disse Karkera.

Ele acrescentou que a equipe médica que analisa tais alegações muitas vezes não é médica. “As suas avaliações podem não reflectir o que realmente acontece no hospital. Os segurados precisam de obter justificações médicas detalhadas dos seus médicos assistentes. Uma nota de uma linha escrita às pressas não é suficiente”, disse ele.

Tratamentos além da lista de Irdai

O que acontece se o seu tratamento não estiver incluído nos 12 tratamentos especificados pela Irdai? Algumas seguradoras podem chamá-lo de “não comprovado” ou “experimental”.

No entanto, Ghosh disse: “Se for um tratamento legalmente aprovado na Índia, será coberto, a menos que seja especificamente excluído. Portanto, é aconselhável ler atentamente os termos e condições”.

Mishra acrescentou que as avaliações de tecnologias de saúde realizadas pelo Departamento de Pesquisa em Saúde e pelas Autoridades Nacionais de Saúde orientam o que é considerado “comprovado”.

“Quando um novo tratamento fica disponível, revisamos sua finalidade declarada e as instruções da autoridade aprovadora antes de atender a ligação”, disse ele.

conclusão

Em última análise, tudo depende da justificação médica e da percepção política. Os segurados devem rever cuidadosamente as suas apólices de seguro, verificar os sublimites e obter registos detalhados do tratamento junto dos seus médicos.

Esta é a única maneira de garantir que a medicina de ponta não seja obrigada a lidar com regulamentações de seguros desatualizadas.