A estrutura se aplica a todas as seguradoras e canais de distribuição e substitui a versão mais antiga de 2013, que excluía os distribuidores e não fazia menção à fraude cibernética. Seguradoras e corretores devem implementar a orientação a partir de 1º de abril de 2026.

Nitin Deo, diretor de tecnologia da Zuno General Insurance, disse: “A estrutura exige que as seguradoras adotem uma política antifraude aprovada pelo conselho, estabeleçam uma função dedicada de monitoramento de fraude e relatem imediatamente todos os dados relacionados à fraude ao Insurance Information Bureau (IIB).

“Também padronizamos a classificação de fraudes em fraudes internas, relacionadas a reclamações, relacionadas à distribuição, cibernéticas/digitais e de terceiros, ao mesmo tempo em que enfatizamos uma governança clara e uma abordagem de tolerância zero.”

Os destaques da orientação atualizada incluem:

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Golpe cibernético ou golpe da nova era

Os quadros anteriores não mencionavam a fraude cibernética. O novo relatório define-a como “qualquer fraude de seguros conduzida com recurso a tecnologias digitais ou da nova era”. Afirma que as seguradoras devem implementar sistemas robustos de segurança cibernética e controlos de acesso, monitorizá-los continuamente e contratar especialistas para gerir os riscos de fraude cibernética.

Parthanil Ghosh, Diretor Geral da HDFC ERGO disse: “Como uma joint venture entre um dos maiores bancos do país e uma resseguradora global, a governança contra fraudes cibernéticas é a nossa pedra angular. Já temos sistemas robustos em funcionamento para detectar fraudes cibernéticas e seguir de perto o que diz a estrutura”.

Veja mais categorias de golpes

A versão de 2013 tinha apenas três categorias de fraude: fraude interna, fraude de agência e fraude de segurados. As entradas atualizadas especificam cinco categorias:

• Moral interno: funcionários, alta administração
• Fraude no canal de distribuição: corretores
• Fraude de Segurados e/ou Sinistros: Indivíduos que obtêm cobertura ou pagamentos por meios fraudulentos.
• Fraude Externa: Partes Externas/Prestadores de Serviços, Fornecedores
• Fraude Homogênea ou Complexa: Conluio entre funcionários, agentes, segurados e outros.

Krishnan Gopalakrishnan, diretor de conformidade da Bajaj General Insurance, disse: “Recentemente, a indústria tem testemunhado fraudes cometidas por partes externas não relacionadas a seguradoras, corretores ou segurados. Identificar isso como uma categoria separada é um passo bem-vindo”.

Comitê de Monitoramento de Fraude

As novas directrizes exigem que todas as seguradoras estabeleçam um comité de monitorização de fraudes para supervisionar a gestão de fraudes em toda a empresa. Isto deve incluir um departamento de monitorização de fraudes liderado por executivos-chave e executivos seniores de departamentos-chave.

“O HDFC ERGO possui um comitê formal de gestão de fraudes com uma estrutura de governança apropriada. Já temos uma política antifraude aprovada pelo conselho e um modelo de detecção de fraude baseado em IA/ML que foi implementado nos últimos cinco anos”, disse Ghosh.

Integração de distribuidor

Os canais de distribuição devem agora ter as suas próprias políticas, procedimentos e controlos antifraude. À medida que crescem, tornam-se tão vulneráveis ​​a fraudes cibernéticas e outras fraudes como as companhias de seguros. “Estamos trabalhando com muitas agências e plataformas para nos alertar contra reivindicações fraudulentas. Agora a Irdai quer trazer uniformidade a esses esforços”, disse Ghosh.

indicador de bandeira vermelha

A orientação também exige que as seguradoras identifiquem indicadores de alerta apropriados às suas operações, tais como padrões de sinistros incomuns, anomalias de fornecedores e tendências de reclamações, e que mantenham bancos de dados de incidentes para detectar riscos de forma proativa.

Algumas companhias de seguros já estabeleceram sistemas internos para este efeito, mas espera-se que as directrizes garantam uma abordagem unificada. “Para nós, o controle de fraude não é apenas uma questão de tecnologia, é uma questão de cultura. Nosso monitoramento de fraude baseado em análises nos ajuda a identificar sinais de alerta antecipadamente e a manter o processo justo”, disse Deo, da Zuno General Insurance.

Banco de dados de fraude comum do IIB

O IIB mantém um banco de dados sobre fraudes em todo o setor e um repositório de atenção para fornecedores, intermediários e fraudadores incluídos na lista negra. As seguradoras compartilham dados com o IIB e usam sua estrutura tecnológica de monitoramento de fraudes para inteligência de ameaças.

Embora já existam alguns relatórios de dados, a nova estrutura visa garantir a consistência e melhorar a inteligência em toda a indústria.

O que mais as seguradoras desejam?

Embora a orientação revista aborde muitas das preocupações da indústria, há algumas questões que não aborda.

Um grande problema para as seguradoras é a sua falta de capacidade de colocar na lista negra segurados fraudulentos. Isso permite que infratores reincidentes abordem outras seguradoras sem serem detectados. A indústria também quer que a fraude nos seguros seja tratada como uma fraude financeira, semelhante aos incumprimentos bancários monitorizados pelas agências de crédito.

“Se a fraude de seguros for considerada fraude financeira, os dados podem ser recolhidos sistematicamente. Assim como os inadimplentes não podem ter acesso a novo crédito, os fraudadores de seguros reincidentes também devem enfrentar medidas dissuasivas semelhantes”, disse Ghosh.

Gopalakrishnan acrescentou: “Os próximos passos envolverão a coordenação entre todas as instituições financeiras – bancos, fundos mútuos, companhias de seguros – para que todas as atividades ilegais sejam sinalizadas em todo o ecossistema”.

A nova estrutura da Irdai é um passo importante em direção a um ecossistema integrado e orientado para a tecnologia de gestão de fraudes. Mas o seu sucesso depende do trabalho conjunto entre seguradoras, corretores e instituições financeiras para garantir que não haja espaço para a exploração por parte dos fraudadores.