A sua seguradora pode negar o seu pedido depois de transferir a sua apólice de seguro saúde?

Tenho seguro saúde contínuo desde 2020 e recentemente transferi meu plano para outra seguradora. Alguns meses depois, meu pedido de internação foi negado por não divulgar condições pré-existentes (acidez e azia antes da cobertura original). Dado que a minha cobertura já dura mais de 4 anos e foi devidamente transferida, a seguradora tem o direito de negar o meu pedido? O que devo fazer?

— Nome omitido mediante solicitação.

Este é um problema comum enfrentado pelos segurados que transferem seu seguro saúde de uma seguradora para outra. A portabilidade sob a Autoridade Reguladora e de Desenvolvimento de Seguros da Índia (Irdai) garante que você não perca seus benefícios ao mudar de seguradora.

Quando você transfere o seguro saúde, sua nova seguradora deve deduzir qualquer tempo que você já tenha concluído sob sua apólice antiga. Isto significa que o período de espera para o estado existente continua suavemente e não começa do zero novamente.

Disposições de moratória fornecem proteção

Outra salvaguarda fundamental é a cláusula de moratória. De acordo com as regras da Irdai, uma vez que a apólice esteja ativa por cinco anos consecutivos, a reivindicação não pode ser rejeitada com base em não divulgação ou declaração falsa, a menos que seja comprovada fraude.

Espera-se que as seguradoras considerem o histórico de cobertura contínua do segurado e o histórico de sinistros anteriores antes de negar um sinistro, mesmo antes de cinco anos. Como sua apólice está ativa desde 2020, a portabilidade garante que as exclusões de condições pré-existentes não serão redefinidas.

É sempre melhor divulgar quaisquer problemas de saúde conhecidos durante a oferta ou transferência, mas desde que a continuidade seja mantida e não haja provas de fraude deliberada, as seguradoras não podem negar sinistros puramente por motivos técnicos.

No seu caso, azia ou acidez ocasional geralmente não são significativas o suficiente para justificar a rejeição completa.

Como recorrer de uma rejeição

Se o seu pedido foi negado, primeiro escreva para o responsável por reclamações (GRO) da sua seguradora e solicite uma carta de negação detalhada citando disposições específicas da apólice.

Se você não estiver satisfeito, encaminhe o assunto através do portal Bima Bharosa (Plataforma de Reparação de Reclamações Irdai) ou entre em contato com o Provedor de Seguros com todos os documentos comprovativos, incluindo cópia da apólice, recibo de prêmio, registros médicos e contas hospitalares.

Destaque que o seu seguro está continuamente ativo a partir de 2020 e destaque as disposições de portabilidade Irdai que protegem a continuidade da cobertura.

Em casos anteriores semelhantes, o Provedor de Seguros decidiu a favor dos consumidores, orientando as seguradoras a liquidar os sinistros. Fundamentação: A portabilidade protege os segurados de perderem os seus benefícios acumulados devido a falhas técnicas ou pequenas não divulgações.

Shilpa Arora é cofundadora e COO da Insurance Samadhan.